○かつらぎ町介護保険サービス事業者等指導監査要綱
令和2年1月21日
告示第11号
(趣旨)
第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条又は第45条第8項、第57条第8項、第78条の7、第83条、第115条の17、第115条の27及び第115条の45の7に規定する指導及び監査について、「介護保険施設等の指導監督について」(平成18年10月23日老発第1023001号老健局長通知)、「介護保険施設等実地指導マニュアル(平成22年3月改訂版)(平成22年3月31日老指発0331第1号本職通知)」及び「介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者等の指導監督について」(平成27年3月31日老発0331第8号老健局長通知)に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。
(指導及び監査の対象者)
第2条 指導及び監査の対象となる者は、次に掲げる事業者、従業者等(以下「サービス事業者等」という。)とする。
(1) 指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又はこれらの者であったもの
(2) 指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又はこれらの者であったもの
(3) 指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又はこれらの者であったもの
(4) 指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又はこれらの者であったもの
(5) 第1号事業を行う指定事業者若しくは当該指定に係る従業者又はこれらの者であったもの
(6) 保険給付に係る法第45条第1項及び法第57条第1項に規定する住宅改修を行う者又はこれらの者であったもの
(指導及び監査方針)
第3条 指導は、サービス事業者等に対し、法令その他厚生労働省が定める基準等に係る介護給付、予防給付及び第1号事業支給費(以下「介護給付等」という。)対象サービスの取扱い、介護給付等に係る費用(以下「介護報酬等」という。)の請求に関する事項について周知徹底させることを方針とする。
2 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)第140条の63の6で定める基準に従っていないと認められる場合、町及び和歌山県が条例で定める介護給付等対象サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準に従っていないと認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬等の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。
(指導形態等)
第4条 指導の形態は、次に掲げるとおりとする。
(1) 集団指導 町が指定権限を持つサービス事業者等に対し、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により行う。なお、集団指導を実施した場合には、和歌山県に対し、当日使用した資料を送付する等、情報提供を行うものとする。
(2) 実地指導 町が単独で行う一般指導又は町が厚生労働省若しくは和歌山県との合同で行う合同指導の形態により、指導の対象となるサービス事業者等の事業所において行う。
2 指導は、厚生労働省、和歌山県及び関係市町村と連携を図り、必要な情報交換を行うことによって適切に実施するものとする。
(指導対象の選定)
第5条 指導は、全てのサービス事業者等を対象とし、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、指導の形態に応じ、次に掲げる基準に基づき町長が選定する。
(1) 集団指導 介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬等の請求の内容、制度改正の内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて選定する。
(2) 実地指導 一般指導にあっては、毎年度、国の示す指導重点事項に基づきサービス事業者等を選定するほか、特に一般指導を要すると認められるサービス事業者等を対象として選定し、合同指導にあっては、一般指導の対象としたサービス事業者等の中から選定する。
(監査対象の選定)
第6条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。
(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報
(2) 国民健康保険団体連合会、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
(3) 国民健康保険団体連合会及び保険者からの通報に基づく情報
(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示すサービス事業者等の情報
(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(6) 実地指導を行った際に確認した指定基準違反等の情報
(集団指導の方法等)
第7条 町長は、集団指導の対象となるサービス事業者等を決定したときは、集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を、あらかじめ文書により当該サービス事業者等に通知する。
2 集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬等の請求の内容、制度改正の内容、高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等について、講習等の方式により行う。なお、集団指導を欠席したサービス事業者等には、当日使用した書類を送付する等、必要な情報提供を行うものとする。
(実地指導の方法等)
第8条 町長は、実地指導の対象となるサービス事業者等を決定したときは、実地指導の根拠規定、目的、日時、場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類等を、あらかじめ文書により当該サービス事業者等に通知する。ただし、緊急に指導を実施する必要があると判断した場合には、実地指導の当日に通知を行うことができるものとする。
2 実地指導は、別に定める実地指導に関するマニュアルに基づき、関係者から関係書類等を基に説明を求める面談方式で行う。
3 町長は、実地指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬等について過誤による調整を要すると認められた場合は、後日文書によりその旨を通知するものとする。
4 町長は、当該サービス事業者等に対し、前項の規定により通知した事項について、文書により改善内容等の報告を求めるものとする。
(監査への変更)
第9条 実地指導中に次に掲げるいずれかに該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。
(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合
(2) 介護報酬等の請求に誤りが確認され、その内容が著しく不正な請求と認められる場合
(監査の方法等)
第10条 町長は、指定基準違反等の確認について必要があると認められるときは、サービス事業者等に対し、報告又は帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所等に立入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。
(1) 指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(2) 指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者
(3) 介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者
(4) 介護医療院の開設者、介護医療院の管理者若しくは医師その他の従業者
(5) 指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(6) 指定介護療養型医療施設若しくは指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者であった者
3 町長は、前項の規定により実地検査等を行った場合で、指定基準違反等と認めるときは、文書により和歌山県に通知する。ただし、町と和歌山県が同時に実地検査等を行っている場合は、省略できるものとする。
(監査結果の通知等)
第11条 町長は、監査の結果、次条に規定する勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によりその旨を通知するものとする。
2 町長は、当該サービス事業者等に対し、前項の規定により通知した事項について、文書により改善内容等の報告を求めるものとする。
(勧告)
第12条 町長は、監査の結果、サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。
3 町長は、サービス事業者等が第1項の勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。
(命令)
第13条 町長は、サービス事業者等が、正当な理由がなく前条第1項に規定する勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。
3 町長は、第1項の命令をしたときは、その旨を公示しなければならない。
(指定の取消し等)
第14条 町長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10、第84条第1項、第115条の19、第115条の29及び第115条の45の9のいずれかに該当する場合は、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)をすることができる。
(聴聞等)
第15条 町長は、監査の結果、当該サービス事業者等が、命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められるときは、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
(経済上の措置)
第16条 町長は、勧告、命令又は指定の取消し等を行ったときは、当該サービス事業所等に対し、法第22条第3項の規定に基づく不正利得の徴収等として、返還金の徴収を行うものとする。
2 町長は、命令又は指定の取消し等を行ったときは、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定に基づく加算金を支払わせることができるものとする。
(実施状況の報告)
第17条 町長は、法第197条第2項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告を行うものとする。
(その他)
第18条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附則
この告示は、公布の日から施行する。