様式第１０号（第９条関係）
年　　月　　日

　かつらぎ町長　　　　　　　様

補助対象者　住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　㊞　

実　績　報　告　書

　　　　　年　　月　　日付けか－指令第　　　号で補助金交付決定の通知を受けたかつらぎ町浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

交付決定額	金　　　　　　　　　　　　　　　円	
工　事　日	着工　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了　　　　　　年　　　月　　　日	

【 添付書類 】
（１）浄化槽設置完了届の写し
（２）工事完了証明書（様式第１１号）
（３）浄化槽保守点検業者との業務委託契約書の写し
（４）和歌山県知事指定検査機関との法定検査契約証明書の写し
（５）浄化槽工事又は浄化槽工事を含んだ請負工事の請求書の写し若しくは領収書の写し
（６）保証登録証（全浄連）
（７）住民票抄本等
補助金交付申請時住所と浄化槽設置場所が異なる場合のみ
（８）前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類