様式第１号（第６条関係）（表面）

かつらぎ町防災情報伝達システム戸別受信機無償貸与申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
かつらぎ町長　　様
申請者　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主氏名（施設・事業所等にあってはその名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名（施設・事業所等のみ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

戸別受信機の貸与を受けたいので、裏面に記載された事項に同意の上、かつらぎ町防災情報伝達システム戸別受信機の貸与に関する要綱第６条第１項第１号の規定により、申請します。
　

【施設・事業所等】
　　申請時には、設置する施設の確認書類（公共料金のお知らせや登記簿など）と、申請される方の身分を確認できる書類が必要です。

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かつらぎ町処理欄（※記入しないでください。）
世帯番号		受付日	　　　年　　月　　日	
受信機番号											貸与日	　　　年　　月　　日	
地区名		
処理・確認者		
備考		

様式第１号（第６条関係）（裏面）

かつらぎ町防災情報伝達システム戸別受信機貸与に関する同意事項

かつらぎ町防災情報伝達システム戸別受信機（以下「戸別受信機」という。）の貸与に当たり、次の事項に同意します。

１　戸別受信機を適正に管理をすること。

２　町が戸別受信機の貸与審査及び管理のため、申請内容又は変更内容に係る住民基本台帳及び避難行動要支援者名簿並びに事業所等に関する情報を確認すること。

３　戸別受信機を他人に譲渡し、若しくは転貸し、又は担保に供することはできません。

４　事業所等の廃止又は町外への移転、転出その他の理由により、戸別受信機を必要としなくなったときは、速やかに返却すること。

５　申請内容に変更が生じたときは、速やかに町へ報告すること。

６　戸別受信機について、故障、損傷、紛失又は盗難が発生したときは、速やかに町に報告すること。

７　町は使用者が故意又は過失により戸別受信機を亡失し、又は毀損させた場合は、その損害の賠償を求めることができる。

８　戸別受信機の使用に係る電気料金及び電池の交換に要する費用その他戸別受信機の維持管理に要する費用は、使用者で負担すること。

９　町から戸別受信機の利用の中止又は返還を求められたときは、速やかに利用を中止し、又は返還すること。

10　町が実施する戸別受信機の自動起動を伴う試験放送、訓練放送等により、可能な範囲で戸別受信機の動作確認を行うこと。

11　前各項に掲げるもののほか、かつらぎ町防災情報伝達システム戸別受信機の貸与に関する要綱の規定を遵守すること。

　なお、戸別受信機を貸与したときは、上記の事項が契約条項となります。