様式第１号（第６条関係）
かつらぎ町危険コンクリートブロック塀等撤去補助金交付申請書
　　　
　　　　　年　　月　　日　

　　かつらぎ町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
　

年度において、かつらぎ町危険コンクリートブロック塀等撤去補助事業に対する補助金の交付を受けたいので、かつらぎ町危険コンクリートブロック塀等撤去補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。

所在地	かつらぎ町大字	
経費所要総額	　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　円	
工事着手及び
完了予定年月日	着手予定　　　　　年　　　月　　　日
完了予定　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	(1)	案内図（撤去場所が分かる地図）
(2)	ブロック塀等の現況写真（カラーで全景及び危険箇所が分かるもの）
(3)	ブロック塀等の現況概略図（寸法が記載された配置図、断面図等）
(4)	危険ブロック塀等の撤去に要する経費の総額の見積書の写し
(5)	町税等の納税に関する申告書（様式第２号）
(6)	ブロック塀等の所有者であることを証する書面（固定資産評価証明等）
(7)	その他町長が必要と認める書類	
備考	応募者多数の場合、審査により補助金を受けられないことがあることを了承いたします。
氏名又は名称