様式第9号(第12条関係)
年　　月　　日
かつらぎ町長　様

(申請者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

かつらぎ町危険コンクリートブロック塀等撤去補助金交付請求書

　　　　　　　　年　　月　　日付けか第　　　　　号で補助金額の額が確定したかつらぎ町危険コンクリートブロック塀等撤去補助事業について、かつらぎ町危険コンクリートブロック塀等撤去補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。

記

  1　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　　円

  2　補助金振込口座

金融機関名
(ゆうちょ銀行を除く)	支店名	分類	口座番号
（右詰めでお書きください。）	(フリガナ)	
				口座名義	
	1.銀行
2.金庫3.信組4.信連	5.農協6.漁協
7.信漁連
	本・支店
本・支所
出張所 	1 普通

2 当座									
													
金融機関コード							支店コード													

ゆうちょ銀行	通帳記号
(6桁目がある場合は、
※欄にご記入ください。)		通帳番号
（右詰めでお書きください。）	（フリガナ)	
				口座名義	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。	1				0	※