様式第７号（第１１条関係）

かつらぎ町自主防災組織補助金交付請求書

請求額　￥　　　　　　　　　円

　　　　年　　月　　日付、か第　　　　　　　号で、額の確定（交付決定）のあった　　　　年度かつらぎ町自主防災組織補助金を上記のとおり交付されたく、かつらぎ町自主防災組織補助金交付要綱第１１条の規定により請求します。

　　年　　月　　日

かつらぎ町長　　　　　　　様

　 　                            　 請求者

                                    連絡先

なお、下記の取引金融機関に口座振替されたく依頼します。
金融機関名	都道府県名
	
	　　　　　　農協・銀行　　　　　　　　　支所・支店
	
預金の種別	1.普通預金　2.当座預金　9.その他（いずれかに○印）
	
口座番号	　　No.	
フリガナ		
預金名義人	
	
摘　要