介護サービスに係る各種申請書様式を用意しましたので、ご活用ください。
(当ページに記載のない申請書につきましては、お手数ですが、健康推進課介護保険係までお問い合わせください)

介護保険　各種申請書のダウンロード

• 介護保険 要介護度・要支援認定（更新）申請書(165KB)
• 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(159KB)
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）(119KB)
• 居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書(52KB)
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(106KB)
• 介護保険 被保険者証等再交付申請書(93KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(66KB)
• 郵送物送付先（変更・変更解除）依頼書(74KB)
• 訪問介護（通院等乗降介助）同乗許可理由書(94KB)
• 指定（介護予防）福祉用具貸与理由書(119KB)
• 短期入所利用延長理由書(88KB)
• 介護サービスを必要とする理由書(106KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書(117KB)
• 介護保険負担限度額認定申請書／同意書(131KB)
• 社会福祉法人等利用者負担軽減申請書／同意書／委任状(156KB)
• 介護給付費過誤申立依頼書(14KB)

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